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心肾间交互作用与急性心力衰竭时肾功能恶化的关系

作者: 信息科

阅读量: 102

来源: 楚雄市人民医院

日期: 2017-08-07

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心脏和肾脏的关系密不可分,一方的功能改变常对另一方产生重要影响,有数据显示,慢性肾脏病患者的心脏病发病率比普通人高15倍,肾衰竭患者的心脏病发病率比普通人高36倍。由此可见,心血管功能正常与否与肾脏的健康状况密切相关。为此,本期特邀中国人民解放军总医院骆雷鸣教授对心肾间交互作用与急性心力衰竭时肾功能恶化的关系进行评述,其提倡心肾疾病诊疗一体化理念:在诊断层面上,一个器官损害早期应积极检测、筛查并诊断另一个器官的损害程度;在治疗层面上,需统筹治疗方案,从患者整体考虑,重视各器官间的相互影响与联系,兼顾对两个器官的保护作用。

 

心肾间交互作用与急性心力衰竭时肾功能恶化的关系 


【摘要】在生理过程中,心脏和肾脏协同工作、相互补充和代偿另一个器官的功能,是维持循环系统稳定性最重要的两个器官。此时,两个器官中任何一个功能改变,势必影响另一个器官。这种稳定性的维持十分复杂,涉及对心肾功能间的精细调节和神经内分泌活性的控制,包括利钠肽家族、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。一个器官的功能损害或疾病可以引发、加重或直接参与另一个器官的功能损害和疾病进程,并形成恶性循环(互害)。另外,心肾间的相互作用还受到一些疾病或危险因素的共同作用,包括老化、高血压、糖尿病、动脉粥样硬化等(共病)。仅以动脉硬化为例,老化的机械应力引起的大动脉硬化本身就可以独立参与两个器官功能损害和疾病发生。然而,在进展期肾病中,血流动力学和神经内分泌的稳定性遭到破坏,容量负荷和压力负荷明显增加,心肾损伤的风险增大。与此同时,一些药物的清除和代谢也受到影响。所有这些因素对心肾疾病的共存埋下隐患,老年人尤为明显。当两类疾病共存时,病理损害效应显著放大,预示着不良预后,药物治疗需谨慎。因此,心肾疾病预防及诊疗一体化的理念,需要广泛地推广和普及。 

心肾共病,并非两种疾病的简单组合 

心血管病和肾脏病的病因相同,有多种共同致病因素,包括高血压、糖尿病、血脂异常、动脉硬化及动脉粥样硬化等。当机体存在心血管病或肾脏病二者之一时,另一种疾病的发生风险显著升高。而两种疾病共存时,则交互作用十分复杂,易形成恶性循环,导致各种不良事件,死亡风险显著增高。 

心血管病和肾脏病的发病和相互加害过程受多重致病机制的控制,除RAS、交感神经系统活化外,还有炎性细胞活化、内皮损害及内皮素活化、氧化/抗氧化平衡紊乱、凝血/抗凝血失衡、维生素D/甲状旁腺/钙代谢异常、血管内皮损害及中层钙化等参与,从而加速了两个器官的损害进程。 

另外,心肾共病时,临床诊断也受到一定程度的干扰,如一些心血管标志物由于受到肾功能改变的影响,其诊断价值和诊断切值均需重新评价。不仅如此,心肾共病后,患者的临床表现也不是两种疾病症状的简单叠加,而是表现为非典型化、多样化和复杂化。例如,在慢性肾脏病(CKD)患者中,急性冠脉事件中以非ST段抬高型心肌梗死居多,而ST段抬高型心肌梗死则较少;CKD患者合并急、慢性心力衰竭时,机体发生电解质紊乱、贫血、低白蛋白血症、低钠血症的情况明显增多,且心力衰竭多为顽固性,临床控制难度增大。在治疗方面,心肾共病时的药物选择常受到各种限制;受肾功能减退的影响:血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、醛固酮拮抗剂、洋地黄制剂、抗血小板药物、抗凝药物需要慎用、减量甚至禁用;CKD患者与非CKD患者比较,应用心血管药物或对比剂后引发一过性、持续性肾小球和肾小管功能损害的风险进一步加大,因此需要合理应用和严密监测,如ACEI/ARB、阿司匹林、袢利尿剂等。 


骆雷鸣 教授

北京市,中国人民解放军总医院心血管内科 

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